안녕하세요. 전국의 간호학생들
오늘은 성인 돌봄의 응급 환자 문제에 대해 알아보겠습니다.
이태원 참사로 인해 응급환자의 진단과 치료에 대한 관심이 높아지고 있습니다.
그들은 모두 의료 전문가를 꿈꾸고 있으므로 이를 알고 있어야 합니다.
또한 간호사 국가시험 문제에 있어서는 올해 의료사고나 사건이 발생하면 그 사건과 관련된 문제가 발생한다는 전통이 있다.
그럼 응급환자의 평가와 치료에 문제가 생길 확률이 높겠죠? 그래서 오늘 배울 내용은
1. 응급처치 원칙 및 평가 2. 쇼크 3. 기타 응급상황
1. 응급처치 원칙 및 평가
(1) 응급처치 원칙
- 기도 개방, 적절한 환기 제공, 필요에 따라 심폐소생술 실시
- 출혈 조절, 쇼크 예방 및 치료, 심박출량 평가 및 유지
- 의식 수준, 운동 반응 수준, 동공 크기 및 반응 확인
- 신속한 초기 신체 검사, 지속적인 평가
- 심장 기능의 지속적인 모니터링
- 골절이 의심되는 경우 부목 적용
- 멸균 붕대로 상처 보호
- 알레르기 및 건강 문제
- 바이탈 사인, 신경학적 상태, 흡수 및 출력을 기록하여 치료 결정을 알립니다.
2) 응급환자 평가
- 부상 또는 질병이 발생한 당시의 상황, 이전 사건, 장소 및 시간
- 증상이 나타날 때
- 사고 후 무의식
- 병원에 가는 방법
- 사고 또는 질병 이전의 건강 상태
- 병력, 병력
- 현재 복용하고 있는 약
- 알레르기 여부
- 출혈 경향
- 마지막 식사 시간
- 마지막 파상풍 예방 접종 날짜
3) 응급환자 분류(triage)
(1) 우선순위 설정
-환자가 응급실에 도착하면 부상 및 질병의 정도를 파악하여 치료를 우선시한다.
(2) 환자 분류 체계: KTAS(대한민국 응급환자 중증도 분류 기준)사용
| 1단계(응급 1단계): 심폐소생술 | 치명적인 위험에 처해 즉각적인 치료가 필요한 환자(기도폐색, 심장마비, 의식불명, 심장마비 등) |
| 레벨 II(비상 레벨 2): 긴급 | 생명의 위험이 있어 10분 이내 치료가 필요한 환자 |
| Ⅲ급(긴급 3급): 긴급 | 현재 생명을 위협하는 상태는 아니지만 더 심각한 의학적 상태일 가능성이 있는 30분 이내에 치료가 필요한 환자 |
| Ⅳ급(긴급 4급) : 준긴급 | 위독한 상태가 아니며 60분 이내에 치료를 받아도 악화될 가능성이 없는 환자 |
| Ⅴ급(긴급 5급): 긴급하지 않음 | 120분 이내 치료가 필요한 비응급 환자 |
(3) 환자의 응급상황에 따른 간호 우선순위
- 초기 검사 및 소생술
- 의식 확인 후 순서대로 “CAB” 식별
- 외상 환자: ‘D’와 ‘E’를 추가로 체크
| 분할 | 상황 | 중재 |
| 주기 (순환, C) |
– 경동맥이나 대퇴동맥의 맥박을 확인한다. – 펄스의 수와 속성을 확인합니다. – 피부의 색, 온도, 수분을 평가 -모세혈관 막힘 확인 – 외부 출혈 평가 – 혈압 측정 |
– 맥박이 없으면 심폐소생술을 시행하고 생명을 구하기 위한 조치를 취한다. -혈압과 맥박을 체크하여 바이탈 사인 모니터링 – 출혈의 경우 상처 바로 위의 동맥 압박 |
| 기도 유지 (호흡계, A) |
– 호흡기의 확보 및 청결 – 기도 폐쇄 – 호흡 곤란 – 느슨한 치아 또는 이물질 – 출혈이나 구토, 붓기 |
-위치 -흡수 – 필요 시 산소를 공급하여 기도를 확보한다. |
| 호흡 (호흡, B) |
– 환기 상태 -흡기 및 호기 시 역동작 관찰 – 보조근육이나 복근의 사용에 주의 -코와 입을 통한 호기음과 내쉬는 공기를 확인 -호흡수 관찰 |
-산소 공급 -호흡 정지 시 기관내 삽관을 위한 준비 – 필요한 경우 기도 흡입 |
| 장애 (장애, D) |
-간단한 신경학적 평가: 의식 수준, 빛 반사 – 사지 기형, 근력 및 운동 범위 -확인 – 통증 평가 |
– GCS로 인지도 평가 – 척수 및 사지 손상을 위한 부목 -표준 척도에 대한 정기적인 통증 평가 |
| 노출 (노출, E) |
– 모든 옷을 벗고 소지품을 잘 보관하십시오. | – 저체온증을 예방하기 위해 담요를 덮는다. – 실내 온도 조절 – 가열된 주사액 주입 |
(4) 심폐소생술(2011 대한심폐소생협회)
| 분할 | 성인을 위한 심폐소생술 | |
| 심정지 확인 | – 대답 없음 -무호흡 또는 호흡 부전 – 10초 이내 맥박 없음 확인(의료진만 가능) |
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| 심폐소생술 순서 | – 흉부 압박 – 기도 유지 – 인공호흡(C – A – B) | |
| 흉부압박률 | 분당 최소 100회 이상(최대 120회 미만) | |
| 흉부 압박 깊이 | 최소 5cm(최대 6cm) | |
| 가슴의 이완 | 흉부 압박 사이의 완전한 흉부 이완 | |
| 흉부 압박 중지 | 가슴압박 중단 최소화 (부득이 중단 시 10초 이내) | |
| 기도 유지 | 1) 일반적인 기도 폐쇄가 있는 경우: 머리 기울이기 – 턱 들어올리기 2) 경추손상 의심 : 조뱅 |
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| 흉부 압박 폭기 속도 |
특수기도를 확보하기 전에 | 30:2(구조자 수에 관계없이) |
| 전문기도 확보 후 | 흉부 압박(분당 8~10회 호흡)과 무관하게 매 6~8초마다 인공호흡 실시 | |
| 교육을 받지 않았거나 CPR을 수행할 수 없는 일반 구조자 | “가슴압박소생술” 시행 | |
2차 충격
불충분한 혈류로 인해 신체의 세포와 조직이 대사에 필요한 산소를 얻지 못해 조직 기능이 손상되는 생명을 위협하는 상태입니다.
- 기준: 혈압 80mmHg 이하, 맥압 20mmHg 이하, 맥박수 120회/분 이상의 2가지 증상이 있을 때 치료한다.
- 저혈량성 쇼크
- 심인성 쇼크
- 신경 쇼크
- 아나필락시스 쇼크
- 패혈성 쇼크
| 분할 | 원인 | 치료 및 관리 |
| 저혈량성 쇼크 | – 혈액이나 체액의 손실이 있을 때 발생
– 절대혈량감소 : 출혈, 구토, 설사, 배액누수, 요붕증, 고혈당증, 이뇨작용으로 인한 위장관 수분손실 – 혈액량의 상대적 감소 : 패혈증은 모세혈관 투과성을 증가시켜 체액이 혈관에서 간질로 이동, 장폐색으로 인한 복수, 화상으로 인한 체액 이동 등 – 소변량 감소, 소변 비중 증가, *BUN/Cr 증가 |
– 출혈 부위에 대한 직접 또는 상위 압박
-산소 공급 -주입 공급(순환 혈액량 유지) – 수혈 -다리 높이(*Trendelenburg 위치는 금지됩니다. – 오한을 방지 -교감신경흥분제(혈압을 높이는 데 사용) – 복부내장탈출증의 경우 식염수에 적신 거즈로 상처를 덮는다. |
| 심인성 쇼크 | – 심장 수축력 저하로 인한 심박출량 감소
– 심근경색, 심부전, 심실세동, 심실빈맥 등 |
-정맥주사, 산소공급, 약물치료, 인공심장박동기
– 부정맥 치료, 심낭압전술시 심낭천자 -혈관확장제(젖산염, 생리식염수), 강심제, 이뇨제 -글루코코르티코이드, 혈전용해제/항응고제 -순환 지혈대(심낭천자) |
| 신경 쇼크 | 교감신경 기능장애로 인한 혈관 평활근 이완으로 인한 혈관 확장 → 평균 동맥압 저하, 전신 혈관 이완 | -척수 손상 악화 방지(고정, 메틸프레드니솔론 투여)
– 수분공급, 산소공급, 도파민 투여 -고혈압 -다리 높이(45도) – 방광 내재 카테터(조직 관류 확인, 방광 팽창 방지) |
| 아나필락시스 쇼크 | – 즉각적인 제1형 알레르기 과민 반응의 결과
항원에는 페니실린, 조영제, 아스피린, 백신, 화학물질, 뱀독 및 음식이 포함됩니다. |
– 기도를 깨끗하게 유지하고 산소를 공급하십시오.
-에피네프린, 항히스타민제, 기관지확장제 |
| 패혈성 쇼크 | – 미생물이 혈관에 침입하여 패혈증 발생 → 분포 쇼크 발생
– 파종성 혈관내 응고 – 그람음성균과 그람양성균에 의해 발생 |
– 감염 치료, 혈관수축제(도파민), 코르티코스테로이드
-원인 규명 : 객담, 소변, 혈액, 뇌척수액, 대변 등의 배양 |
*BUN/CR 상승으로 인한 상태 변화
- BUN은 아미노산과 암모니아로부터 간에서 만들어지는 혈액 요소 질소입니다.
이렇게 생성된 요소도 신장을 통해 배설됩니다.
따라서 신장 문제가 있는 경우 BUN 수치가 변경될 수 있습니다.
그러나 BUN 수치만으로 신장의 상태를 판단해서는 안 됩니다. - BUN 외에도 CR(크레아틴)도 신장의 상태를 판단할 수 있는 지표입니다.
크레아틴은 매일 일정한 양으로 소변으로 배설되지만 그 수치는 신장 기능에 의해서만 결정됩니다.
CR(크레아틴)은 근육에서 만들어지기 때문에 근육 위축이 발생하면 CR 수치가 감소합니다. - 정상 요소 수치: 7.9~22.0mg/dL
- Cr(크레아틴) 정상치: 0.48~1.2mg/dl
*트렌델렌버그 체위가 저혈량성 쇼크에서 금기인 이유
- Trendelenburg 자세는 머리와 다리가 일직선이 되도록 45도 각도로 누운 자세입니다.
거꾸로 된 자세이기 때문에 하지가 심장보다 높아져 정맥혈을 되돌려주고 머리로 가는 혈류를 증가시키는 데 도움이 되기 때문에 역사적으로 쇼크 환자에게 사용되어 왔습니다. - 그러나 Trendelenburg 자세는 복부의 장기가 횡경막을 누르고 폐로의 혈류가 증가하여 호흡을 억제하기 때문에 이제 금기 사항으로 간주됩니다.
- 수정된 Trendelenburg 베어링이 현재 Trendelenburg 베어링 대신 사용됩니다.
- 참고로 Modified Trendelenburg Position은 상체를 바닥에 대고 다리만 45도 각도로 들어올린 자세를 말합니다.
*이전 질문
1. 혼자 걸어가는 의식불명 심정지 환자를 발견했을 때 올바른 심폐소생술 방법은?
- 가슴압박을 할 때 깊이는 2~3cm로 한다.
- 팔꿈치 힘을 사용하여 가슴을 압박하십시오.
- 분당 최소 80회의 속도로 압박하십시오.
- 인공호흡과 심장 마사지의 비율은 2:30입니다.
- 기도를 열어두기 위해 머리를 기울이고 턱을 내립니다.
2. 응급실에 내원한 환자 중 응급처치를 우선적으로 받아야 하는 환자는?
- 복부 내장이 튀어나온 50대 남성
- 손과 팔에 열상이 있는 30대 여성
- 17세 소녀가 얼굴과 목에 화상을 입었습니다.
- 하퇴부 골격 손상을 입은 50대 남성
- 심한 통증을 호소하는 57세 말기암 남성
3. 성인 환자의 1인 심폐소생술 시 흉부압박과 인공호흡은 어떤 관계가 있습니까?
- 5:1
- 5:2
- 10:1
- 15:2
- 30:2
4. 모든 유형의 쇼크 환자에서 발생하는 혈액학적 변화는 무엇입니까?
- 저혈당
- 저혈량
- 심박출량 감소
- 조직으로의 부적절한 혈류
- 비정상적인 말초 혈관 저항
*답변
- 4
- 삼
- 5
- 4
오늘의 내용은 여기까지입니다.
응급처치 부분은 나중에 배우면 오히려 쉽습니다.
다른 과목은 중복이 너무 많아서 외우고 싶지 않아도 외워요.
그래도 전체적으로 살펴보는 것이 중요하니 놓쳐서는 안 될 부분입니다.
그래서 저는 여기서 멈추고 후배들에게 간호학을 공부하라고 옹호하려고 합니다.